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病院、有床診療所 |
5,400円 × 許可病床数
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ページ下の申請フォームから申請を行ってください。
＜申請する対象施設が１つの場合＞
①、②は申請フォームにデータ入力することにより自動で作成されます。
＜申請する対象施設が複数の場合＞
申請者が複数の施設を有する場合は、岐阜県内の対象となる施設を取りまとめ、一括して申請してください。
①「岐阜県医療機関等物価高騰対策支援金交付申請書」及び②「対象医療機関等一覧」をダウンロードし作成の上、申請フォーム内でアップロードしてください。
①＜ 岐阜県医療機関等物価高騰対策支援金交付申請書 ＞
②＜ 対象医療機関等一覧 ＞
様式（第5条関係) 「 岐阜県医療機関等物価高騰対策支援金交付申請書 」/（別紙1）「 対象医療機関等一覧 」
①②は同一のエクセルファイルになっています。申請書記入例
※複数施設を申請する事業者のみ、ファイルをダウンロードのうえ、申請する施設を入力し申請フォーム内でアップロードをしてください。
※申請者と開設者が異なる場合は委任状が必要になります。
③＜ 通帳の写し ＞
表紙をめくった見開きページの写しをデータファイルにて用意をして、申請フォーム内でアップロードしてください。
※必ず申請者名義の口座を指定してください。
④＜ 委任状 ＞
委任を受けて申請をする場合のみ必要になります。
※任意様式 委任状の参考例を参考に作成し、原本を事務局まで郵送してください。
原則、支援金ポータルサイトからの電子申請による申請を行ってください。
やむを得ず、電子申請による申請が困難な場合のみ、申請期限までに郵送による申請を行ってください。
①＜ 岐阜県医療機関等物価高騰対策支援金交付申請書 ＞
②＜ 対象医療機関等一覧 ＞
様式（第5条関係) 「 岐阜県医療機関等物価高騰対策支援金交付申請書 」/（別紙1）「 対象医療機関等一覧 」
①②は同一のエクセルファイルになっています。申請書記入例
※申請者が複数の施設を有する場合は、岐阜県内の対象となる施設を取りまとめ、一括して申請してください。
※申請者と開設者が異なる場合は委任状が必要になります。
③＜ 誓約書 ＞
別紙2 「 誓約書 」
④＜ 振込先確認書 ＞
別紙3 「 振込先確認書 」
※必ず申請者名義の口座を指定してください。
⑤＜ 委任状 ＞
委任を受けて申請をする場合のみ必要になります。
※任意様式 委任状の参考例を参考に作成し、原本を事務局まで郵送してください。
＜対象施設をリスト上で検索する方法 ＞
①「Ctrl」キーと「F」キーを同時に押します。 ② 出てきた検索窓に検索したい単語を入力します。
令和7年1月31日（金）の23時59分までに 申請を完了してください。
（2）郵送申請による申請の場合令和7年1月31日（金）までに郵送してください。当日消印有効です。
原則、支援金ポータルサイトからの電子申請による申請を行ってください。
やむを得ず、電子申請による申請が困難な場合のみ、申請期限までに郵送による申請を行ってください。
令和7年1月31日（金）までに郵送してください。当日消印有効です。