ページ下の申請フォームから申請を行ってください。
①は申請フォームにデータ入力することにより自動で作成されます。
複数施設をまとめて申請する場合は、以下から②をダウンロードし作成した後、申請フォーム内でアップロードしてください。

①様式第3「令和6年度愛知県医療機関等物価高騰対策支援金交付申請書（実績報告書兼請求書）」
※申請者と支援金の振込口座名義人が異なる場合は委任事項の記載が必要です。
各パターンごとに委任事項の記載が必要となる場合が異なります。→詳細はこちら

②様式第3別紙「申請施設の一覧表（施術所・歯科技工所用）」
※複数施設をまとめて申請する場合のみ提出してください。

• 複数施設をまとめて申請することも可能です。重複して申請しないよう十分注意してください。
• 病院、有床診療所と無床診療所は申請書が異なるため、別々に申請してください。
• 口座情報に不備があり入金ができない場合は、口座情報が確認できる書類（通帳の写しなど）の提出を依頼する場合があります。
• 問合せ番号は「2　問合せ番号」をご確認ください。

原則、支援金ポータルサイトから申請を行ってください。
やむを得ず、電子申請による申請が困難な場合のみ、申請期限までに郵送による申請を行ってください。 

①様式第3「令和6年度愛知県医療機関等物価高騰対策支援金交付申請書（実績報告書兼請求書）」
※申請者と支援金の振込口座が異なる場合は委任事項の記載が必要です。
各パターンごとに委任事項の記載が必要となる場合が異なります。→詳細はこちら

③様式第3別紙「申請施設の一覧表（施術所・歯科技工所用）」
※複数施設をまとめて申請する場合のみ提出してください。

令和7年5月23日（金）の午後11時59分までに申請を完了してください。

令和7年5月23日（金）までに郵送してください。当日消印有効です。